瑪嘉烈醫院病人抽肝組織化驗後死亡 調查指各臨床團隊溝通不足

60歲男病人於瑪嘉烈醫院抽取活肝組織化驗後死亡,院方今日公布調查結果及相關改善建議,指各臨床團隊溝通不足。

60歲男病人於瑪嘉烈醫院抽取活肝組織化驗後死亡,院方今日公布調查結果及相關改善建議,指各臨床團隊溝通不足。(網絡圖片)

瑪嘉烈醫院一名於深切治療部留醫的60歲男病人,因其深層靜脈血栓的情況,獲處方抗凝血藥治療。該名病人於1月9日下午3時,深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後,於下午5時,內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。一般而言,抽取活肝組織前最少24小時,應該要停止注射抗凝血藥。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,於1月12日離世。

院方事後成立根源分析委員會調查事件的根本原因。經調查後,委員會認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

調查委員會建議以改善病人安全,加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通,訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引,並修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況,包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

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